饮食疗法：临床结果表明饮食干预的健康效益

人类早就知道药食同源，但是到底如何选择饮食才是真正的健康，这是一个非常难回答的问题。按照医学研究的逻辑，要回答这个问题需要严格的临床试验。但试验一方面需要经费和资源，另一方面受试者并不是那么听话，所谓依从性问题，导致研究的证据品质不够。因此，看起来简单到几乎直白的结论，就是无法获得严格验证回答，导致难以进行严肃推广和标准化。当然，饮食喜好和健康往往是矛盾，健康的往往不是人人原因坚持的。总之，看似简单的问题，实施起来并不简单。

“药食同源”指，许多食物即药物，它们之间并无绝对的分界线，古代医学家将中药的“四性”、“五味”理论运用到食物之中，认为每种食物也具有“四性”、“五味”。“药食同源”是说中药与食物是同时起源的。《淮南子·修务训》称：“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”可见神农时代药与食不分，无毒者可就，有毒者当避。

Food is medicine: clinical trials show the health benefits of dietary interventions | Nature Medicine

DASH饮食法——对水果、蔬菜、全谷物和低脂奶制品说是，对盐、饱和脂肪和酒精说不——为早期高血压患者提供了一种有前景的药物替代方案。

地中海饮食法——与之大体相似，但你可以适量摄入红酒和盐，有时还会额外补充特级初榨橄榄油或坚果——与多囊卵巢综合征的积极变化有关。

有初步迹象表明，一些神经系统疾病患者，从偏头痛到阿尔茨海默病，可能会从避免某些成分（如咖啡因）和包括其他成分（如特定脂肪）中受益。

研究人员警告说，需要更多的证据，但大规模的饮食干预随机试验很难进行，特别是在人们负担不起改变饮食习惯的情况下。科学家们说，政策制定者有角色可发挥：停止补贴廉价加工食品的成分，并投资使健康选择对所有人都容易且可获得。

越来越多的证据表明，饮食干预可以有效治疗或延迟某些疾病的发生，但需要进一步的试验才能得到更广泛的采纳。

饮食和营养可以直接影响人类健康和疾病的概念正在经历复兴。众所周知，不良的、不健康的饮食习惯会显著增加肥胖和非传染性疾病的风险，如冠状动脉心脏病和2型糖尿病，但不健康的饮食习惯也可能增加其他健康状况的风险，如癌症、骨质疏松症和认知障碍。正如西班牙雷乌斯罗维拉-维吉利大学的营养学和食品学教授乔迪·萨拉斯-萨尔瓦多强调的，“公平获得健康食品是我认为是疾病管理所需的一个方面。”

根据2017年全球疾病负担研究，从1990年到2017年，大约1100万人的死亡和2.55亿残疾调整生命年可归因于饮食风险因素（参考文献1）。这些风险因素包括高钠摄入量、全谷物和水果蔬菜摄入量低。一项由《柳叶刀》委员会与EAT非营利论坛合作的研究表明，以植物性蛋白质、不饱和脂肪、全谷物以及充足的水果和蔬菜为主的饮食有助于促进健康并降低患上主要慢性疾病的风险，限制肉类、精制谷物和糖也是如此2。

补充橄榄油或混合坚果的地中海饮食被证明可以降低重大心血管事件的风险。

美国已经开始实施策略来指导和告知消费者关于食物选择，特别是在受食品安全影响的地理区域和社会经济群体。专家们将食物和针对性饮食作为管理疾病的方式，并为患者提供控制自己状况的个人能力。这一概念，又称为“食物即药物”或“食物作为药物”，使用饮食干预来预防、管理和/或治疗特定的临床状况。“有许多疾病应该根据广泛接受的临床指南将饮食改变作为一线治疗来规定，”美国马萨诸塞州波士顿塔夫茨大学食物即药物研究所所长达留什·莫扎法里安说。“但在实践中很少发生有意义的饮食干预。”尽管“食物作为药物”的前景光明，但在证据上仍有许多空白，只有少数治疗领域通过临床试验显示了通过饮食干预的健康改善。心血管疾病和糖尿病

饮食干预对于心血管疾病和糖尿病显示出最直接的益处。DASH（膳食方法停止高血压）饮食包括水果、蔬菜、全谷物和低脂乳制品，并排除了含盐和饱和脂肪的食物以及酒精。研究人员在一项荟萃分析中表明，与其他饮食干预相比，如允许适量红酒和盐的地中海饮食，DASH饮食显著降低了血压3。研究人员看到的降压效果类似于硝苯地平等药物单一疗法研究中的降压效果，这表明DASH饮食可能是早期高血压患者的药物替代品。美国心脏协会和美国心脏病学院现在推荐DASH饮食帮助成年人降低低密度脂蛋白胆固醇和血压4，并且正在研究DASH饮食预防和管理其他心血管状况，如心力衰竭。

在另一项研究中，Salas-Salvadó及其同事发现，与低脂饮食所获得的结果相比，地中海饮食（补充特级初榨橄榄油或坚果）降低了高风险成年人的主要心血管事件。多中心的PREDIMED试验显示，这些干预措施降低了急性心肌梗死5、中风和死亡的心血管事件发生率，而随后的分析显示降低了与血栓形成相关的风险因素，如血小板计数升高6。“PREDIMED是心血管病预防方面的里程碑式饮食干预试验，”Salas-Salvadó辩称。

饮食改变也可以使糖尿病患者受益。在DiRECT试验中，来自英国格拉斯哥心血管和代谢健康学院的Naveed Sattar及其同事在停用所有药物后测试了300多名2型糖尿病患者的限制热量全饮食替代7。在12个月时，采用这种饮食的患者明显比接受当前最佳实践护理的患者更容易实现糖尿病缓解。Sattar还发现，超过三分之一的参与者在分配到饮食干预后的24个月内维持了缓解状态8。“2型糖尿病有最多的证据表明可以通过饮食干预进行修改，因为减重可以迅速改善血糖水平，”他说。

DiRECT研究的发现导致英格兰和苏格兰的国家卫生服务机构现在为2型糖尿病患者提供低热量饮食作为实现缓解的途径；美国生活方式医学学院也承认，“饮食作为2型糖尿病的主要干预手段可以在许多成年人中实现缓解。”9 Sattar指出，减轻体重是许多可能由过量脂肪引起或加剧的慢性疾病的关键问题。“很明显，我们需要更多的低热量和其他饮食试验，这些试验在许多疾病领域可以实现良好的减重效果，”也是英国政府2000万英镑肥胖任务组主席的Sattar说。

饮食干预和女性健康

饮食干预对于内分泌紊乱和主要影响女性的其他疾病，如多囊卵巢综合征（PCOS）和子宫内膜异位症可能有效。肥胖通常与PCOS共存，一项病例对照研究发现，坚持地中海饮食与疾病严重程度减轻有关10。“饮食和运动被认为是PCOS患者的一线治疗，”Salas-Salvadó说，尽管这些患者的最佳饮食尚不清楚。

健康饮食还可以降低老年和绝经妇女骨质疏松症和骨折的风险。一项研究发现，富含水果、蔬菜、全谷物和低脂乳制品的饮食有益于骨骼健康和矿物质状态11。相比之下，遵循“西方”饮食模式的人，如消费软饮料、油炸食品、糖和加工肉类，骨骼健康状况较差。饮食调整也可能对患有子宫内膜异位症的妇女有益，系统综述表明有积极效果（尽管综述中包含的一些研究存在固有的风险偏见）12。

越来越多的证据表明，从偏头痛到阿尔茨海默病的神经系统疾病患者可能会从饮食改变中受益，但研究人员警告说还需要更多的证据。压力、睡眠和饮食都与偏头痛发作的发生有关。然而，“饮食改变并不被视为一线治疗，”美国纽约州纽约市阿尔伯特·爱因斯坦医学院的Elizabeth K. Seng说。相反，饮食改变“更有可能有助于减少人们发生偏头痛的频率，”她说，通过预防偏头痛。Seng描述了正在进行的研究，这些研究正在评估饮食中的某些成分，如特定的脂肪，这些成分可能对患有偏头痛的人有益，以及潜在的诱因。“一些患者可能对某些饮食诱因更敏感，比如咖啡因和酒精，”她说。“当然，饮食可能是全面行为管理策略的一个组成部分，但目前对特定饮食的证据仍然是初步的，”她补充说。

另一个证据不足但有许多正在进行研究的病区是痴呆症，随着全球人口看起来将活得更长，这是一个日益增长的健康关注点。高血压、2型糖尿病和肥胖本身就是发展成痴呆症的风险因素，因此通过健康饮食（如MIND（地中海-DASH混合饮食））修改这些风险因素可能会延迟甚至阻止痴呆症的发展。

个性化膳食干预在有患痴呆症风险的患者中可能有效，这一概念已经在认知健康试验中得到评估，也适用于治疗血脂异常13。“APOE ε4在某些人群中携带最强烈的晚发性阿尔茨海默病遗传风险，并与脂质和葡萄糖的细胞代谢相关，”来自南加州大学洛杉矶分校Keck医学院的Hussein N. Yassine解释说，他是营养预防痴呆工作组的成员。“携带APOE ε4等位基因的人可能需要在更年轻的时候增加ω-3摄入量以延迟痴呆症的发展，”他补充说。Mozaffarian是医学定制餐的倡导者，他举例说明了在美国通过医疗补助计划运行的试点项目。这种个性化的饮食干预可能会带来健康和经济双重益处，一项回顾性的美国研究表明，在2年的时间里，接受医学定制餐的参与者比非接受者的医院入院次数少14。

然而，专家们还不相信饮食是治疗痴呆症的合适方法。“目前，大多数学术医疗中心不将饮食作为阿尔茨海默病患者的一线治疗，”Yassine说。然而，他认为，尽管“没有足够的证据支持饮食在治疗中的作用，高质量的流行病学研究支持饮食在预防中的作用。”至于一般的认知健康，饮食的作用尚不清楚。一项研究审查了由EAT-Lancet委员会关于食物、地球、健康推荐的整体食物对认知功能的影响，发现当前的证据基础支持参考饮食对认知功能的支持是弱的，尽管事实上营养代谢在细胞水平上调节大脑生物能量学，并通过肠脑轴间接影响神经退行性疾病15。

Yassine指出，对于像痴呆症这样需要数年甚至数十年才能显现的疾病，临床试验并不适合。“饮食对认知的影响可能是间接的，可能需要几十年的时间来影响痴呆症的发生率，”他说。我们需要更多的研究来了解“饮食模式如何与痴呆症风险因素相互作用以增加认知衰退，”他补充说。然后可以在临床试验中针对这些饮食模式。

困难的试验

专家们一致认为，进行大规模的饮食干预随机试验是具有挑战性的。在低收入和中等收入国家进行的试验尤其困难，主要是由于相关的成本，而且通常关注的是营养不良，但是“资助者需要认识到非传染性疾病的沉重负担，而不仅仅是营养不良，”Mozaffarian说。

Salas-Salvadó指出，饮食干预很难标准化，每个研究者都会优化他们自己的‘正确剂量’或宏量营养素的比例。参与者的依从性是另一个问题，Seng说。“部分[困难]是饮食临床试验的行为改变元素——这真的很难！”她说。“大多数人在实施新饮食时都会遇到困难，即使是在临床试验的背景下。”可以控制代谢参数的试验可以用来解决依从性问题，但这些试验昂贵且对参与者负担重，而且它们不反映现实世界的情况。

另一个挑战是饮食干预试验中代表性不足的群体缺乏参与。在2型糖尿病的DiRECT试验中，尽管其他种族群体（如南亚血统的人）患2型糖尿病的风险更高，但大多数参与者都是白人。Sattar和合作研究者不得不在一小群南亚人群中进行进一步的随机试验（STANDby），以证明在这个人群中可以通过完全替代饮食来实现减重和2型糖尿病的缓解16。“与学术中心的较差接近性、潜在的语言障碍、工作时间表以及交通接入的限制都是将代表性不足的群体纳入临床试验的障碍，”Yassine说。他强调了社区外联的重要性，建立信任的必要性，以及提供经济补偿或交通服务以鼓励临床试验中更大的多样性。

尽管饮食干预试验面临挑战，专家们一致认为它们的重要性至关重要，特别是在一个充斥着错误信息的数字时代。在缺乏坚实证据的情况下，关于饮食和健康的危险误解可能会出现。沟通是关键，Salas-Salvadó争辩说，需要“教育和公共卫生方法”，他说。

廉价且不健康

文化差异、食物的可获得性和经济限制也对实施构成挑战，因为不健康的加工食品通常比更健康的替代品更便宜。美国心脏协会建议营养对心血管健康很重要，但也指出了例如在美国，“补贴促进了农业生产，旨在生产廉价的谷物和油脂，这些被工业用来满足消费者对高度加工产品的需求。”许多这类产品含有高水平的钠、精制谷物、糖和不健康的脂肪。

Sattar认为政府应该限制廉价卡路里的获取。只有政府可以“改变食物环境，使人们可以在不太有意识的努力下选择更健康的食物，”他说。这样的政策变化已在新加坡实施，那里对含糖饮料和酒精征税，但也补贴更健康的食物，如全谷物产品。问题不在于是否应该补贴健康的饮食干预措施，而在于如何负担研究和获取此类干预措施。“社会需要仔细审视我们选择补贴的健康促进和治疗选项，”Seng说。“我们有能力做出决定，关于我们想要生活的社会类型，以及我们希望这个社会如何优化其公民的健康。”

随着全球范围内广泛存在食物和营养不安全的问题，以及数百万人无法获得健康且负担得起的食物，专家们一致认为，为了疾病管理、改善健康和降低医疗成本，需要公平地获取健康食品。正如Mozzafarian所说，如果我们想要一个健康的人群，为了改善所有人的健康并降低医疗成本，公平获取健康食品的“唯一有效的方法”。

参考文献

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