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2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新

已有 2943 次阅读 2017-9-12 21:04 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述

临床指南

12017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新

2017 年,美国心脏病学会 (ACC) /美国心脏协会(AHA) /美国心力衰竭学会 (HFSA)发布了心力衰竭管理指南更新[1],该更新是在 2013 美国心脏病学会基金会 (ACCF) /AHA 心力衰竭管理指南的基础上[2],结合新的研究,对目前心力衰竭治疗的指导方针进行了集中更新。更新的主要范围包括生物标志物的部分修订;新 疗 法 用 于 C 期 射 血 分 数 降 低 的 心 力 衰 竭(HFrEF)患者等,现简介如下。
1 心力衰竭患者的初始和连续评估
检 测 脑 钠 肽 ( BNP ) 和 N 端 脑 钠 肽 前 体(NT-proBNP),已越来越多地用于诊断心力衰竭和评估病情严重程度。大量的证据支持 BNP 或NT-proBNP有助于明确或排除心力衰竭诊断,尤其是出现不明原因呼吸困难的患者[3]。 BNP 水平升高与多种心脏和非心脏原因有关[4]。与 BNP 一样,慢性或急性失代偿期心力衰竭患者心肌肌钙蛋白水平可能升高,提示心肌细胞损伤或坏死[5]。急性心力衰竭时肌钙蛋白 I 或 T 水平升高具有预后意义[6]。 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新总结了在临床中使用生物标志物进行心力衰竭预防、诊断、预后或危险评估的作用 (见图 1)。

1.1 生物标志物的预防推荐 2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新认为,具有心力衰竭危险因素的患者进行 BNP 或NT-proBNP筛查,并接受心内科专科医生的指导和管理,能够预防无症状左心室功能不全或新发左心力衰竭 (Ⅱa 类) [7-8]。新的研究证实, BNP 的检测和早期干预可以预防心力衰竭[7-8]。在一个大型的非盲的单中心 STOP-HF ( theStVincent′sScreeningto PreventHeartFailure)研究中,对具有发生心力衰竭危险因素,暂无明确左心室功能不全或心力衰竭症状患者的结果表明, BNP 筛查组复合终点事件 (无症状左心室功能不全或新发左心力衰竭)发生率低于对照组[7]。同样,在另一个小的单中心随机对照试验中,对糖尿病合并NT-proBNP水平升高、但无基础心功能不全的患者,提前给予肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统拮抗剂和 β-受体阻滞剂治疗,相比对照组减少了心脏事件的发生率[8]。同时, 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新也指出,制定一个标准化的策略筛选和干预心力衰竭高危患者比较困难。对于 BNP 或NT-proBNP的筛查,还需要进一步的研究证实其效价比的合理性,以及其对生活质量和死亡率的影响。
1.2 生物标志物的诊断推荐 相比于 2013ACCF/AHA
心力衰竭管理指南将 BNP 纳入心力衰竭诊断的一部分,2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新认为,在出现呼吸困难的患者中,测定 BNP 有助于诊断或排除心力衰竭 (Ⅰ类推荐) [1,9]。 BNP 的检测对慢性心力衰竭患者的临床判断提供了明显的诊断价值,尤其是当呼吸困难的病因尚不清楚时。 BNP 有着更高的灵敏度而非特异度,因此在排除心力衰竭诊断上更有价值[10]。较低的 BNP 水平可排除心力衰竭, BNP 水平升高诊断心力衰竭有较高的阳性预测值,而临床医生同时也应该意识到 BNP 水平升高可能与各种各样的心脏或非心脏原因有关。
1.3 生物标志物的预后或危险评估推荐 2013ACCF/
AHA 心力衰竭管理指南认为 BNP 或NT-proBNP的测定有助于判断慢性心力衰竭患者的预后或疾病的严重程度(Ⅰ类推荐) [11-12], 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新保留了这一推荐。此外 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新还建议,入院后进行基线BNP 和/或肌钙蛋白的检测有助于急性失代偿性心力衰竭患者的预后评估 (Ⅰ类推荐) [13]。入院时 BNP 水平升高预示着临床结局的风险增加,包括全因死亡率和心血管死亡率、复发率[10]。同样,无明显心肌缺血或冠状动脉疾病的急性失代偿性心力衰竭患者出现心肌肌钙蛋白水平的异常,预示着较差的临床预后和更高的死亡风险[12]。表明这些生物标志物对心血管疾病风险评估具有潜在的预测价值。然而 BNP 水平检测不应该妨碍良好的临床判断;强调个性化的方法对每例患者均是最重要的。根据新的观察性研究结果, 2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新建议心力衰竭患者出院前 BNP水平对出院后的预后评估有意义 (Ⅰ类推荐) [14-15]。出院前 BNP 水平与住院期间的相对变化程度是心力衰竭患者死亡或再住院风险的强预测因子。研究表明,出院前 BNP 水平对患者预后的评估比临床变量有着更优的判断[15]。出院前 BNP 水平较入院时更高或者没有下降的患者,其预后更差。尽管在观察性或回顾性研究中证实了这一结论,但是目前还未得到大规模前瞻性试验证实。需要指出的是,并不推荐连续和重复监测 BNP水平。2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新将其他标志物如心肌损伤或纤维化标志物对心力衰竭患者的预后判断降低为Ⅱb 类推荐。
2 HFrEF 患者的治疗
对于 C 和 D 期 HFrEF 患 者 的 治 疗, 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新给出了新的指导策略(见图 2)。
2.1  肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 ( RAS) 药 物 对 于HFrEF 患者,采用 β-受体阻滞剂联合醛固酮,同时使用
血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) (Ⅰ类推荐) [16]、血管紧张素受体拮抗剂 (ARBs) (Ⅰ类推荐) [17]、 ANRI(Ⅰ类推荐)抑制 RAS 的临床策略,能够降低发病率和死亡率。 2013ACCF/AHA 心力衰竭管理指南认为之前或目前有症状的 HFrEF 患者,使用 ACEI 有利于降低发病率和死亡率 (Ⅰ类推荐) [18]。而对于 ACEI 不耐受的患者,则推荐使用 ARBs (Ⅰ类推荐) [17]。 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新重申了这一观点。大量的 RCTs 均证实了 ACEI 或 ARBs 能够改善心力衰竭患者的 发 病 率 和 死 亡 率[16-17]。此 外, 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新基于最新的研究结果,建议能够耐受 ACEI 或 ARBs、纽约心脏病协会 (NYHA)Ⅱ 或 Ⅲ 级、 HFrEF 患 者,使 用 ARNI 替 代 ACEI 或ARBs,以进一步降低发病率及死亡率 (Ⅰ类推荐) [18]。更新还对 ARNI 的使用方面提出了建议,推荐 ARNI 不应与 ACEI 同时使用或在最后一剂 ACEI 的 36h 内服用(Ⅲ类推荐)。有血管性水肿病史的患者不应使用 ARNI(Ⅲ类推荐) [18]。
脑啡肽酶 (NEP)是一种能够降解包括 BNP、肾上腺髓质素缓激肽、 P 物质、降钙素基因相关肽等多种内源性血管活性肽的蛋白酶。其中, BNP 被认为在心力衰竭的发生、发展中发挥着重要作用。抑制 NEP 可以升高心力衰竭患者的 BNP 水平,成为治疗心力衰竭的新靶点。 2000 年,首个研发的血管紧张素转化酶 (ACE)-NEP 抑制剂———奥马曲拉,在慢性心力衰竭患者的初步研究中显示出获益趋势,在死亡、心力衰竭住院和终止研究治疗的复合终点均有显著优势[19]。然而,更进一 步 的 OVERTURE ( theOmapatrilatVersusEnalapril RandomizedTrialofUtilityinReducingEvents)研究显示,相比于依那普利组,奥马曲拉组并没有获得明显的疗效,但是却出现了不可接受的血管性水肿风险的增加[20]。其原因在于奥马曲拉同时抑制 3 种降解缓激肽的关键酶: ACE、氨基肽酶 P (APP)、 NEP,导致了缓激肽升高,使血管性水肿风险升高。因此, NEP 抑制剂与其他类型的 RAS 阻断剂联合,即 ARNI,可能会是更合适的方法。PARADIGM -HF ( ProspectivecomparisonofARNI withACEItoDetermineImpactonGlobalMortalityand morbidityinHeartFailure)研究表明, ARNI 在 HFrEF 患者死亡率和因心力衰竭住院的风险方面优于依那普利。ARNI 组心血管死亡或心力衰竭住院 (主要终点) 914例 (n =4187, 21.8% ),依那普利组 1117 例 ( n =4212, 26.5% ) 〔风 险 比 为 0.80, 95% CI ( 0.73,0.87), P <0.001〕, ARNI 优于依那普利[18]。而在药物安 全 性 方 面, 2012 年 PARAMOUNT ( prospectivecomparisonofangiotensinreceptorneprilysininhibitorwith angiotensinreceptorblockeronmanagementofheartfailure withpreservedejectionfraction)研究显示, ARNI 比缬沙坦有着更强的降压作用[21]。 PARADIGM-HF 研究则表明,相比于依那普利组, ARNI 组发生不同程度血管性水肿的例数稍多,但两者并没有统计学差异,且两组均没有患者因严重的血管性水肿发生气道损伤或需要机械气道保护[18]。研究表明在 ARNI 使用的过程中,需要对血管性水肿症状进行密切观察,特别是部分更容易发生血管性水肿的人群,必要时及时停用相关药物,并进
必要 的 监 测 与 治 疗。正 是 由 于 血 管 性 水 肿 的 风 险,ARNI 不应与 ACEI 联合使用;且应在末次 ACEI 治疗给36h 之后,才能开始 ARNI 治疗18

2.2 伊伐布雷定 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新推荐对于 NYHAⅡ ~ Ⅲ级,左心室射血分数(LVEF) ≤35% ,已使用最大耐受剂量 β-受体阻滞剂,静息心率仍 >70 次 /min 的慢性心力衰竭患者,使用伊伐布雷定治疗能使患者获益 (Ⅱa 类推荐) [22-23]。伊伐布雷定能够选择性抑制窦房结 If 电流,延长窦房结不应期,从而抑制心率。一项随机对照试验证明,伊伐布雷定能够降低心血管死亡或因心力衰竭住院的复合终点事件[23]。这项研究纳入的患者为 NYHAⅡ ~ Ⅲ级 HFrEF患者 ( LVEF≤35% ),窦性心律且静息心率≥70 次 /min,包括部分阵发性心房颤动患者 ( <40% )和心室起搏患者 (窦性心律为主),并给予标准化抗心力衰竭治疗至少 12 个月,使用伊伐布雷定的目的是为了控制心率。 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新建议在给予伊伐布雷定控制心率前应当给予可耐受的最大剂量 β-受体阻滞剂并评估患者的静息心率。

2.3 C 期 HFrEF 患者的药物治疗 对于 HFrEF 患者的药物治疗, 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新大部分延续了 2013ACCF/AHA 心力衰竭管理指南的推荐。其中包括:根据目前临床指南积极控制收缩压和舒张压来预防心力衰竭 (Ⅰ类推荐);对容量负荷过多的患者使用利尿剂 (Ⅰ类推荐);对于冠心病患者或症状明显的心肌缺血患者进行血运重建术 (Ⅱa 类推荐);对 HFrEF 患者积极控制心房颤动能够有效改善心力衰竭症状 (Ⅱa 类推荐);合并高血压的 HFrEF 患者使用ACEI、 ARBs、 β-受体阻滞剂能够有效控制血压 (Ⅱ a类推荐);使用 ARBs 可能降低心力衰竭患者再入院率(Ⅱb 类推荐);不推荐常规使用营养补充剂 (Ⅲ类推荐)。此外, 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新还 建 议,对 于 特 定 的 HFrEF 患 者 ( LVEF ≥ 45% ,BNP 水平升高或心力衰竭确诊 1 年以内,肾小球滤过率>30ml/min,血肌酐 <2.5mg/dl,血钾 <5.0mmol/L)使用醛固酮受体拮抗剂能够减少再入院率 (Ⅱb 类推荐 ) [24-25]。 TOPCAT ( TreatmentofPreserved Cardiac FunctionHeartFailureWithanAldosteroneAntagonist)试验研究了安体舒通能否降低 HFrEF 患者心血管事件死亡率、心力衰竭再住院复合终点。相比于对照组,治疗组复合终点发生率稍有所降低 (HR =0.89,没有显示统计学差异),而心力衰竭再入院率更低 (HR =0.83);但已知的不良反应钾和肌酐上升在治疗组更常见。总体上认为,在适当选择的患者中,使用螺内酯可能有利于降低心力衰竭再入院率,但需要注意监测肾功能和血钾[24]。而根据最近的随机对照试验研究, 2017ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南更新不推荐对 HFrEF 患者常规使用硝酸脂类或磷酸二酯酶 -5 抑制剂来改善生活质量 (Ⅱ类推荐) [26]。
总之,本次更新针对心力衰竭患者生物标志物检测及 C 期 HFrEF 患者治疗进行了较大的集中更新,反映了目前心力衰竭诊治的最新进展。这些更新对于心力衰竭规范化治疗将有重大指导作用。

指南目录

“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识

2017急性深静脉血栓形成诊断和治疗指南

2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病定义和诊断的全球策略解读

2017年最新克罗恩病治疗指南

2017年最新溃疡性结肠炎治疗指南

2017 ADA糖尿病视神经病变最新指南推荐

儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗

中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识

中国帕金森病的诊断标准(2016版)

中国血管性认知障碍诊疗指导规范

2016年中国偏头痛防治指南

阿尔茨海默病诊疗指南

关于肥厚型心肌病诊断和猝死防治建议

心房颤动诊疗指南

2016 ESC 和 AHA/AHA/HFSA慢性心力衰竭新指南解读







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