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新叙述:阴茎与睾丸保留

已有 4278 次阅读 2019-8-3 22:34 |个人分类:泌尿男科|系统分类:科研笔记

生殖器癌症中的器官保留:睾丸和阴茎两器官肿瘤的保留器官手术

Mohamed H. KamelMahmoud I. KhalilEhab EltahawyRodney DavisNabil K. Bissada

编译(机器翻译后稍作修正):河北工程大学附属医院泌尿男科  杜江平

 

摘要   目的  建议对选择的睾丸肿瘤和阴茎癌(PC)患者进行器官保留手术(OSS)。器官切除对这些生殖器肿瘤的功能和心理影响是深远的。在这篇综述中,我们总结了OSS对这两种肿瘤的适应症、技术和结果。方法  搜索PubMed201812月之前相关文章。对于睾丸保留手术(TSS)搜索,使用的关键词是:单独睾丸肿瘤并结合“睾丸保留手术”,“部分睾丸切除术”和结果。对于阴茎保留手术(PCS),使用的关键词是:单纯阴茎癌和“阴茎保留手术”,“部分切除术”和结果。由于现有证据的质量较低,因此进行了叙述,而不是进行系统评价。结果  TSS的指征是孤立性睾丸或双侧肿瘤中≤2cm的肿瘤,无睾丸侵犯。先决条件包括正常睾酮和促黄体激素水平以及患者对随访的依从性。PCS的适应症是远端阴茎病变,临床分期≤T1。手术后需要足够的阴茎残端(3厘米)以维持前尿流。冰冻切片有助于降低复发风险。PCS后局部复发与生存率降低无关,可以在选定患者中使用另一种PCS进行治疗。报告的TSSPCS的肿瘤学和功能结果是足够的。结论  在适当选择的患者中,睾丸和阴茎肿瘤中的OSS具有与总器官切除相当的肿瘤学结果,并具有保留器官功能和心理健康的额外优点。

关键词  器官保留·睾丸肿瘤·阴茎肿瘤·睾丸保留手术·部分睾丸切除术·阴茎保留手术

 

保留睾丸手术

因为睾丸癌的治疗非常成功(TC),超过90%的患者是长期存活者,因此生活质量正成为年轻睾丸癌患者的重要考虑因素[1]。与睾丸切除术相比,睾丸保留手术(TSS)具有明显的内分泌功能美容和心理优势[2]。有几个原因导致TSS在睾丸肿块管理中重新发挥作用。良性睾丸肿瘤发病率高哈斯等人于1986年首次描述了这一点。233例睾丸肿瘤患者中31%(n = 72)。在这些患者中,70%接受了根治性睾丸切除术[3]。一些报告显示,60%至77%的肿瘤小于2厘米,80%的肿瘤小于5毫米,均是良性的,因此根治性睾丸切除术将意味着这些患者接受了过度治疗[4,5]。如果采取了认真的防止扩散措施,那么在部分睾丸切除术期间切开白膜,可能不会像以前认为的那样导致不可避免的肿瘤扩散[6]。据报道,在剩余的睾丸组织中根除睾丸上皮内生殖细胞肿瘤(TIN)的术后放射治疗的有效性可高达95%,这促使睾丸癌患者接受TSS [7,8]。此外,双侧睾丸GCT可能存在于2%的患者中,异时性比同步性更常见[9]

 

TSS的当前适应症和先决条件

TSS适用于良性睾丸肿瘤。如果怀疑有良性特发性肿瘤,可能会因为其症状和体征(包括睾丸肿块伴有男子女性型乳房不孕症和内分泌异常)而怀疑为Leydig细胞肿瘤,应尝试TSS [10]。在不孕症检查期间检测到的大多数偶发性小睾丸肿块是良性的(75%),TSS是可接受的初始治疗选择[11]。有时术前超声有助于确定睾丸肿块性质。纯的精原细胞瘤和畸胎瘤具有特征性的超声表现。通常与正常睾丸组织相比,它们具有良好的定型和低回声,但是,也可以存在异质性钙化和囊性变。表皮样囊肿通常是异质的复杂囊性肿块,具有较厚的边缘,并且囊肿表现出多层低回声或高回声物质[12]。此外,两端和外生病变更适合TSS,而不是位于深部的病变睾丸实质[2]

德国睾丸癌研究组(GTCSG)率先开展了TSS研究,并为恶性睾丸肿瘤中的TSS提出了有用的建议。这些包括患者和肿瘤因素。关于患者因素,患者应遵循随访,术前应有正常的血清促黄体激素和睾酮水平。关于肿瘤因素,肿瘤存在于孤立的睾丸或双侧睾丸肿瘤中,无论是同步还是异时。肿瘤大小应小于2 cm且无睾丸入侵,摘除后应从肿瘤床取出多个冷冻切片(FS)并进行辅助放射治疗将其施用于剩余的睾丸组织以根除任何TIN [13]。除了欧洲的这些先决条件泌尿外科协会指南补充说,肿瘤体积应小于睾丸体积的30[14]

 

冷冻切片在TSS中的作用

了解FSTSS中的作用和局限性非常重要。FSTSS不可分割的一部分。FS的主要作用是诊断GCT并确定阴性边缘。FS的平均限制是首先它仅对质量的一部分进行采样,因此可能存在恶性肿瘤的假阴性结果其次它无法诊断TINTIN需要胎盘碱性磷酸酶(PLAP),其需要极好的组织保存,这对FS来说是难以实现的。FS也可跳过TIN病变[15]Tokuc等人描述了术中切除和FS诊断的可靠性。26FS患者正确识别24例恶性和2例良性睾丸肿块[16]Elert等将FS结果与354例睾丸肿块患者的最终病理结果进行了比较,并报告了100%的一致率。本报告中FS正确识别的病理诊断:317个肿瘤(89.5%)为恶性[100个精原细胞瘤(38.5%)217个非精原细胞瘤(61.5%)]37个肿瘤(10.5%)为良性(17个表皮样囊肿,14个) Leydig细胞肿瘤两个囊腺瘤两个单纯囊肿两个血管瘤。从非精原细胞瘤中分离出精原细胞瘤的失败率分别为10%和8反之亦然但是,这并没有具有临床意义[17]

TSS期间,FS报告的可能性很小。(1FS报告切除的组织是良性的。在这种情况下,TSS是合理的。(2FS报告有TIN。这个患者组应以18-20 Gy的剂量局部照射剩余的睾丸组织。这有助于消除复发的风险。未接受过照射的患者至少有25%的局部复发率[2]。患有TIN并希望生育的患者可以将辐射推迟2 -3年,前提是没有其他危险因素存在且肿瘤很小,直到他们生孩子为止[8]。或者,术前/预照射前,选择精子库是可行的。(3FS报告切除的睾丸组织是恶性的。这是有争议的。在Shilo等人的报告中,这些患者(n = 5)立即完成睾丸切除术,平均随访48个月无复发迹象[18]。然而,在来自GTCSG的更大报告(n = 73)中,这些患者没有立即完成睾丸切除术,并且基于肿瘤组织学接受了针对睾丸癌的常规护理标准。该组报告98.6%的患者存活且无疾病,中位随访时间为91个月(范围3-191[2]。(4)财务报告报告尚无定论。大多数人会建议完成睾丸切除术[18]5FS报告显示成熟的畸胎瘤。在这种情况下,需要进一步切除睾丸组织,直到达到阴性边缘,因为畸胎瘤是一种化疗肿瘤[2]

 

TSS的手术技术

睾丸通过腹股沟切口牵出。如果肿块是不可触及的,可以用针放在它旁边定位采用触诊或术中超声来识别特征性肿块。在精索周围放置一个柔软的止血带。将冰浆放在睾丸周围10分钟并开始解剖。在团块部位直接切入,避血管。可以通过使用放大或显微镜来精细操作该步骤。将睾丸组织轻轻切开,摘除肿块。从肿瘤床的四个角取出多个冷冻切片。从外围进行额外的活组织检查以进行永久性病理检查至诊断TIN彻底止血。使用可吸收的可缝合线缝合白膜,并移除血管夹[2]

 

TSS后的睾酮水平

GTCSG研究了TSS后的睾酮水平,并报告了85%的患者(n = 73)未发生性腺机能减退,也未需要睾酮替代治疗[2]Bojanic等人研究了24名患者在TSS治疗前后的睾酮水平,并报告睾酮水平也没有变化[19]

 

TSS后的生育能力

在评估睾丸肿块TSS后的生育率时,需要考虑几个因素。 许多GCT患者已经是无精子症。 TSS后的局部照射总是会损害精子发生,化疗也会对精子发生产生不利影响。 许多TSS是在不孕症检查期间偶然诊断为小睾丸肿块的患者身上进行的。 但是,患者术前正常精液分析并未接受术后放疗,许多患者保留了生育能力[19]

 

TSS后的肿瘤学结果

在适当选择的患者中,并根据治疗指南使用辅助放射疗法或化学疗法,以及细致的随访,报告的大多数中心患者存活率与根治性睾丸切除术相当。我们编制了报告TSS结果的精选研究,表1中至少有10名患者或更多。

 

TSS后的随访协议

接受TSS的患者的随访将取决于切除的睾丸肿块的病理学以及是否根据标准睾丸癌指南对患者进行化学疗法,放射疗法或腹膜后淋巴结清扫术。可以肯定地说,TSS后良性组织学患者不需要进一步随访。无论选择何种随访协议,它都是如此明智地教导患者定期进行自我检查,并向医生报告任何可疑的新情况。

 

结论

TSS的作用和适应症正在扩大。这可能会增加检测无症状不可触及的睾丸肿块,继发于阴囊超声的使用增加。TSS是疑似FSFS混淆的良性睾丸肿块的合适选择。目前TSS的主要适应症是孤立性睾丸或双侧同步或异时睾丸GCT中的睾丸肿块。正常的术前血清睾酮LH水平,以及患者对随访方案的依从性是先决条件。GCT患者需要进行术后睾丸放射以消除TIN。适当选择的患者的功能和肿瘤学结果是足够的。

 

 

阴茎保留手术

阴茎癌(PC)虽然是一种罕见的恶性肿瘤,但其传统的全切除术(TP)与会阴尿道造口术相结合会对患者的心理泌尿和性功能产生显著影响[25]。幸运的是,初次病损的大多数位于远端很少表现出跳跃性病变,通常是低级或中级,使阴茎保留手术(PCS)成为一种吸引人的选择[26]

 

PCS的适应症和先决条件

通常PCS适用于具有位于远端的肿瘤且具有低Ta / TIST1临床分期的PC患者。 对于前向尿流而言,剩余的阴茎残余是PCS的先决条件; 否则应执行TP。建议这种阴茎长度至少为3厘米[27]

 

PCS的禁忌症

患有高级别疾病(G3)或体质侵袭(≥T2)的患者可以通过更积极的PCS进行更好的治疗,如阴茎部分切除术(PP)而非侵袭性PCS选择[28]。对于前向尿流而言,仅残留不足长度的阴茎PC患者PCS的禁忌症。

 

PCS中的切缘争议

传统距离PCS2厘米安全边缘是不再需要。目前,近年来PCS利用率的增加,受益于5毫米的安全边缘是足够的事实[28]

 

冻切片在PCS中的作用

PCS后的下腹部和尿道边缘的冷冻切片(FS)有助于降低复发风险,也可能有助于增加阴茎长度。常规进行FS的研究报告复发率为4-10%,而如果不常规进行FS,则为29[29-31]

 

PCS的外科技术

激光手术

激光消融被认为是原位疾病和低级T1肿瘤的选择。不推荐用于深度> 6 mmT2肿瘤病变。可以使用CO2激光器或钕--铝(NdYAG)激光器。NdYAG激光具有比CO2激光更高的穿透能力,并且对于PC原位癌(CIS可替代局部化学疗法。当分别使用CO2激光和NdYAG激光时,使用激光治疗PC以消融肿瘤床周围区域5 mm3 mm是必要的[32-34]。报告的CO2NdYAG激光后复发率分别为10-26%和3.1-48[32,33,35]

莫氏显微外科手术(MMS

小(<1 cm)低阶段,低等级病变适合MMS,其目的是通过病理检查逐层切除肿瘤,直至达到阴性边缘。 一项针对PC进行MMS35名患者的研究显示,5年局部控制率为94%,5年总治愈率为74[36]。 然而,更多的现代文献表明,局部复发率为32[37]MMS需要深入的研究

环切术

在位于远端包皮的低阶段(TisTaT1)和低度(G1G2)病变中,包皮环切术可能是可接受的治疗方法。 报告的局部复发范围为15.4-50[38,39]

广泛局部切除(WLE

广泛的局部切除用于切除龟头阴茎癌或阴茎罕见位置肿瘤。要求一次缝合可以封闭缺损但是如果缺陷很大,则使用STSG [40]。对于T1T2肿瘤,5年局部复发率为63[31]

龟头重塑GR

在广泛的癌前病变和CIS中,GR是可接受的选择。它也可以在TaT1a疾病中发挥作用。GR包括切除上皮和皮下组织,然后通常通过STSG覆盖皮肤缺损(图1[41]。颊粘膜不适合覆盖,因为它需要潮湿的环境[42]

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    龟头切除术(GL

GL是腺体TaT1T2 PC的治疗方法之一[39]。部分GL可以在小尺寸远端位置的病灶中进行,直至T1a[43]。占据> 50%龟头大小的病变和接近尿道口的病变不适合部分GL,并且指示总GL。由于在这些情况下,尿道口将倾斜并且不能实现向前导向的尿流。可以通过阴茎皮肤的扩展、尿道前移和转移或STSG来覆盖下海绵体。帕纳姆等人报道了177名接受了龟头切除和STSG的患者,平均随访时间为41个月。 作者报告局部复发率为9.3%,死亡率为10.7%,并发症和再狭窄的再狭窄率为9[44]

部分切除术(PP

传统PP涉及2厘米的安全范围,在现代外科手术中不再需要。 部分切除术后剩余的阴茎残端对于前向尿流应该是足够的,否则应该进行TPPP报告的局部复发率为0%至8%,20%的患者保留了性功能,大多数患者能够站立排尿[45,46]。 接受PP治疗的患者应该咨询有关尿道狭窄的风险(6%)和排尿期间尿液喷洒需要在排尿时坐下[46]

据报道,有助于增加阴茎残端长度的技术包括:(1)阴茎悬韧带的分裂,(2)从耻骨下方解剖器官,(3)阴茎阴囊横切纵缝,(4)在背部阴茎皮肤上进行V-Y整形。

保留尿道阴茎部分切除

据报道这项技术在少数患者中获得成功,其中PC侵入阴茎海绵体,但无侵入尿道。在剩余的海绵体中,放置一对可成型的阴茎假体并用组织网包裹。阴茎皮肤的矩形皮瓣与耻骨处的基部一起形成并用于包裹阴茎假体。尿道可从会阴部并作为新尿管引导到尖端(图2)。 比萨达描述了这一点技术成功3例患者[47]

 image.png

 

PCS的肿瘤学和功能结果

肿瘤学结果

关于PCS的主要问题是复发的风险(局部区域和远端)据报道PP的复发风险为20%,而接受更多保守PCS的患者则为27[48]PCS的生存结果来自国家数据库。最近Kamel等人报道并比较了PCSPPTP的存活率来自国家癌症数据库(NCDB共检查了4238名患有T1 / T2疾病的PC患者。PCSPPTP组分别有1211,2360584名患者。PCSPPTP5年和10年总生存率分别为88%和74%,分别为85%和72%,分别为79%和63%(P <0.01)。 另外,在用于患者生存预测因子的多变量模型中,PCS并未预测患者存活率较低(风险比= 0.88CI0.64 -1[49]。我们从表2中的选择研究中总结了PCS的肿瘤学结果。

功能结果

心理结果  很少有研究和少数患者评估PC手术治疗的心理影响。 Maddineni等人对6项研究进行了综述,总共128名患者。PCS的形式的手术治疗在101中进行PPn = 78),GLn = 8)和激光治疗(n = 5)。结果显示,53%的精神疾病发生率,25%的回避行为,40%的整体幸福感受损在一项研究中,30名患者中有2名报告了创伤后应激障碍[25]。在更的报告中,使用标准化Short-Form-36SF-36®)评估与心理健康相关的生活质量,接受PCS的患者与普通人群相比有利这被认为与癌症幸存者开发的应对机制有关[50]

尿功能  接受PCS的患者通常能够直立排尿,漏尿的可能性较小。对于尿液喷洒仍然存在问题的患者,在阴茎残端上使用小漏斗可能会有所帮助。在一项研究中,与部分/全部切除术患者相比,接受PCS(不包括PP)的患者在排尿期间不太可能漏尿(分别为43%和83%)[50]

性功能  PP相比,接受较低侵袭性PCS的患者具有更好的性功能。基弗等人研究了90PC患者,其中54例接受PPTP治疗,36例接受PCS治疗。PCS组报告了更好的性高潮功能,但在国际勃起功能指数-5IIEF-5)上,两组之间没有观察到差异。“更保守”的OSS(激光/局部切除/包皮环切术/ GL)的类型并没有影响IIEF-5的结果; 然而拥有“更具侵入性”的PCSPP,报告手术后性高潮功能较差[50]

 

PCS后的随访协议

随访包括阴茎和腹股沟的局部检查。在肥胖患者或先前进行腹股沟手术的患者中,可以通过超声或计算机断层扫描进行腹股沟评估。接受PP治疗的患者在前2年内每半年随访,然后每年随访进行长达5年。患者接受较少的侵袭性PCS3个月进行一次检查最初2,然后每半年检查一次最多5,然后每年检查持续10[51]。这种随访方案是基于以下观察:PCS后大多数复发发生在PCS后的第一个5[52]。无论怎样随访PC患者接受PCS指导定期进行自我检查并报告任何新的异常情况。此外,在定期进行自我检查的知情患者中,可以继续进行5年以上的随访[53]

 

PCS后局部复发的管理

PCS之后发生局部复发的患者仍然可以由另一个PCS管理,只要存在功能性残留的阴茎残端。在一大群患有T1 / T2疾病的患者中,经过PCS局部控制,在另一个PCS后达到了94%,并且没有增加淋巴结复发风险或降低生存率[31]。初始PCS显示T2疾病的患者表示是禁忌症,后继采用不太激进的PCS(即GLWLEGR或激光疗法)。这些患者最好通过TPPP进行治疗[28]

 

PC放疗失败后救助PCS价值

很少有研究报道PCS放疗失败的结果。Shabbir等报道了17PC放射治疗后慢性溃疡的患者复发性癌症存在于15/17患者中,治疗采用腺体切除术+劈裂皮肤移植术(STSG14例,WLE +全层皮肤移植1例,PPTP1例。他们的患者中有16/17的患者平均随访3年无复发尽管有先前的辐射,但移植并无问题[54]

 

 

结论

阴茎保留手术(PCS)是PC管理中的一个有吸引力的选择,因为在适当选择的患者中,肿瘤学结果与阴茎切除相当。 其较阴茎切除有明显的优势、排尿和心理。不再需要传统的2厘米安全边距,5毫米的边缘就足够了。术中FS有助于降低复发风险并增加阴茎长度。由于报告的复发风险高于完全切除,因此长期随访和依从性患者是必不可少的。PCS后的局部复发,随即的治疗似乎不会对患者生存产生不利影响,并且可以在选定患者中使用另一种PCS进行治疗。可以使用各种PCS技术,这取决于位置肿瘤级和分期以及实施手术外科医生的经验。

 

尊重原文版权,敬请读者注意,此译文系机器翻译之后,稍微修正而成,仅供参考。如有侵权,请告知。

心得体会:此篇文献把现有阴茎与睾丸的保留术式都谈到了,很全面很透彻,非常值得学习和借鉴。在FS方面也是定位法,但是尚未谈及分别送检等特殊要求,或许还有待进一步探讨。似乎采用的区域定位和独立送检,应该有意义一些无何种手术在恶性肿瘤治疗中的运用,必须在恪守肿瘤治疗原则基础上尝试。




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