说起病历的起源，学医的人士都不会陌生，《史记》记载了淳于意的二十五例医案，称为“诊籍”，是中国现存最早的病史记录，无论从史学还是医学方面都为后世留下极为宝贵的精神财富。病历都写些什么呢？假如我要是病人，我一定最最关心的是本人的病情如何，怎么发展，医生给我开了什么药物，我的预后如何。撇开什么相关边边框框的束缚，如患者的基本资料，知情同意书和验单之类的，病人所急切知道的内容也应当是我们记录的重点。当然在我们所熟知的医疗活动中，病历很客观地记录了病人在医院接受治疗所发生的一切，包括了他们的日常吃喝拉撒之类。

       从本科开始接触学习写病历时，我一直很遗憾没有老师系统地指导我如何写好一份病历，一份优秀的病历。刚开始真正下笔时是从病人的出院小结开始，仔细想想真是有一步登天的嫌疑。病人即将出院，出院小结必须用最精炼和准确的语言概述处病人从入院之出院的全部。记得当时只是两个师姐带教，她们临床某些方面还不是很熟练，只是吩咐我们自己回去研究。研究什么呢，我只好发挥自己的理解力和翻书的功力，并前后翻阅了很多出院小结的书写，才勉强摸着了一些头绪，耗费了我2个晚上的时间，当然这份小结被修改了很多地方，但也为我病历书写迈出了宝贵的第一步。后来本科实习第一个月即将结束，我又强迫自己写出一份完整的大病历。又是没有人指导下，自己钻入故纸堆中研究，翻阅，再沉思，按着书上的模板磕磕碰碰整理出了一篇，现回想起来完全是机械式地生搬硬套，有时真得无法理解自己写的是什么，也归咎于自己的医学基本功还不扎实，光是现病史就琢磨了很久很久，这份病历一直在我的抽屉里保存着，上面还留有一个热情四溢的主任批改过的痕记，成为了我成为临床医生征程中的一个里程碑。

      到现在研究生的我，写病历已经成了家常便饭，但是离书写出一份合格的病历还是有很大的差距。对于首次病程记录，我的重点喜欢放在现病史的书写和鉴别诊断上，个人认为可以从正面和侧面来总体把握你对初诊病人的病情。主诉不必多说，一份病历的灵魂，少了她，病历也不将存在。现病史体现了病人起病的全过程——急性或者慢性，有没有什么特殊的症状，用过哪些药物（或者住院前的就诊经过），入院时有什么主要症状或不适，鉴别诊断则囊括了你的思维过程，和对病情的判断，如胸痛考虑是心脏问题还是肺、胸膜或者其他器官病变引起的，为以后的诊疗也奠定了一定基础，理清了思路。至于最后的诊疗计划，初步简单的临床处理过程，我认为检查部分要重于药物处理部分，除了是危重急症的病人，必须先稳定病情。应该开出哪些检查项目，为什么，需要哪些指标。就如同侦探案件，从各项证据中推理最后得出结论。

     曾经和一个同学商讨过病历书写，在目前紧张的医疗环境中，有时候和家属的谈话记录也要在病例中反应出来，语言有时候要反复斟酌，病人病情的变化，医嘱的变动，检查项目的开示无不锻炼考验着我们的思维和心理。以前写病历，习惯很不好，借助电子网络的方便，喜欢复制黏贴，修修补补，从前粘到后，病历也成了一种形式。在一次偶然中，从一个师兄那里真正领悟到了书写病历的真谛和重要意义。的确每份病历都凝聚了我们的汗水和智慧，对于我们而言，病历是一种艺术，如何发挥她最大的价值在于我们如何去打磨雕琢她。自此写时病历我学会了认真询问病人，仔细体格检查，不断训练自己的思维和思考方式，也弥补了很多基本功欠缺的地方。在前两天的主治和主任查房时，我喜欢从中西医不同的角度来分析和鉴别，书本上的知识得到了循环利用，自己的脑细胞也活跃了起来，当这种习惯变成了一种自然时，枯燥的临床实习也变得生动起来。

       对于自己提出的这个问题，我想不仅仅是对病人负责，对医院负责，更重要的是我们从病历里学到了什么。究竟获得了什么，是一种心态和微笑面对一切的生活态度吧。

Hope