资料来源：朱妍，赵林华，来要水. 以“消渴”病为例探讨“态靶辨治”在《中医学》本科教学改革中的应用. 中华养生保健，2024，42（6）：71-74

摘要：目前西医院校的中医教学普遍存在学时少、内容多，忽略理论与临床实践的结合，中医概念内容晦涩、学习难度大等问题。非常有必要对西医院校的中医教学进行深度改革，以此提高学生自主学习积极性，提升教学课堂质量，普及中医文化认知度，培养中医临床思维能力。笔者以“消渴”为例从教学安排、相关概念、病种范围、病因病机、临证要点与分型等方面分别阐释中医教学改革的思路，并引入“态靶辨治”理论授课法以提高教学质量，以供同道参考。

《中医学》作为西医综合院校本科教学的必修课，也是广大学生了解中医的入门课程，因此教材本身应在贴合临床实际的基础上，通过教师的多元授课形式调动学生的学习兴趣和临床能力，在了解中医传统文化的基础上，培育学生的中医临床思维[1]。“中医内科学”是《中医学》教学中的主要课程，同时融入现代中医理论和实践方面的新研究成果，也是中医临床的基础课程。“中医内科学”的教学既要温习中医基础理论、中医诊法、方药的相关知识，还要兼容西医内科学的相关内容，运用中医的辨证思维理解西医相关疾病的概念，在学习中需要具备灵活的临床思维能力[2-3]。

有学者反应，目前西医院校的中医教学普遍存在学时少、内容多，忽略理论与临床实践的结合，中医概念内容晦涩、学习难度大等问题[4]。据相关调查显示，虽然 84.72%的学生认为在西医院校开展《中医学》教学的课程非常必要，但仅51.74% 的学生对中医课程感兴趣，其中超半数是由于中医医学术语难以理解造成的[5]。对此非常有必要对西医院校的中医教学进行深度改革，以此提高学生自主学习积极性，提升教学课堂质量，普及中医文化认知度，培养中医临床思维能力。笔者以“十三五”《中医学》教材中的“消渴”为例，从教学安排、相关概念、病种范围、病因病机、临证要点与分型等方面分别阐释中医教学改革的思路，并引入“态靶辨治”理论授课法以提高教学质量，以供同道参考。

1 教学安排

目前《中医学》授课共计60学时，包括考试2学时，其中，中医内科部分包括八种临床常见病，共10个学时，感冒、咳嗽、胸痹、心悸、消渴、痹证各1学时，眩晕、胃脘痛各2学时。其教学目的是掌握临床常见病的临床分型和辨证论治。然而，实际教学中存在教学内容较多，课时有限，为了完成教学目标难免形成“填鸭式”教学模式，不利于课堂内容的讲解。另外，在教学安排上，以首都医科大学郊区定向五年制本科生的中医教学课程为例，学生在大学二年级上半学年即开始学习《中医学》内容，存在课程安排过早的问题，因学生尚未接触西医内科学的系统学习，对内科疾病及相关理化检查无任何基础，理论授课时讲解难度较大，学生学习积极性不高。因此，建议将中医学课程安排在大三学年，简化中医教材内容，突出临床常见病、多发病的重点讲解，增加相应学时。参照有关学者的报道，对“消渴”这一章节建议理论授课增加为3个学时，疾病定义、历代论述、西医病种范围、病因病机为1学时，诊断与鉴别、临证要点、辨证论治为1学时，临证备要、最新研究进展与趋势、病案分析与总结、课堂测验为 1 学时[6]。

2 概念

2.1 定义

糖尿病在中国古代被称为“消渴”，其病机以阴虚为本，燥热为标，这也在“十三五”《中医学》教材中进行了延续，并在证候上分为“上消”“中消”和“下消”分别阐释。实际上，古代糖尿病不像现代糖尿病之方便可视，古代不到“多饮、多食、多尿、消瘦”的阶段是诊断不出的，但三多一少皆已发展到糖尿病中晚期，因此可以说“消渴”只是糖尿病发展过程中的一个阶段。所以传统的上消、中消、下消的三消理论并不适用现代糖尿病。据相关统计，门诊近 6 000 例糖尿病患者中，“少苔、无苔、舌瘦小”的阴虚燥热证患者所占比例不足10%，而舌苔厚腐腻的痰湿浊热证患者则占到 50%，兼有内热的黄苔患者约占30%，舌红或暗红患者则占54%，该调查结果表明现代糖尿病患者是以“过食肥甘、中满内热”为主流的痰湿浊热瘀证型[7]。总之，在教学中用传统《中医学》教材对“消渴”的阐释来讲解糖尿病已远远不够，需要拓展相关知识，明确古今糖尿病的中医认识巨大差异，运用现代医学思维理解古代“消渴”。

2.2 历代论述

“消渴”其病名最早见于汉代以前，出自《黄帝内经》，主要包括消瘅和脾瘅两种类型，其特征是“渴”而“消”。据《灵枢·五变》记载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，这说明消渴的发病很大一部分是由于先天禀赋不足，五脏柔弱。另《灵枢·五变》又载“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故名消瘅”，说明心情抑郁，急躁易怒也是引发消渴的因素。《素问·奇病论篇》记载“此五气之溢也，名曰脾瘅”，说明脾瘅是消渴的另外一种类型，究其原因为“此肥美之所发也”，这里明确指出饮食不节，过度饮食肥甘厚腻的食物导致发病。晋唐时期的《诸病源候论·消渴病诸候》记载“有病口甘着，名为何，何以得之”，在阐释脾瘅时也引用了内经原文，认同饮食不节与消渴发病的密切关系。宋金元时期发展了脾瘅的概念，如刘完素在《三消论》中注释《素问·奇病论》“先因脾热，故曰脾瘅”，把热作为脾瘅的主要病机，这与朱丹溪在《脉因证治·口》中记载的“脾热则甘”的论述相似。明清时期的温病类文献对消渴理论有了新发展，如叶天士《温热论》中增加了舌象的描述“有舌上白苔黏腻，吐出浊脓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅”，王孟英《温热经纬》提出“当用省头草，芳香辛散以逐之则退”的治疗方法。因此，历代医家的对消渴的描述基本与《内经》理论一致，在教学中应总结消渴的病因多与先天禀赋不足、饮食失衡、情志不遂等几个方面有关，使学生明确其病名、病因渊源。

2.3 西医病种范围

“消渴”所涉及的疾病范围，不单是糖尿病，可能还包括甲状腺功能亢进和尿崩症等，在教学过程中需要根据古今中医概念之差异将其重新定义，明确教学范围。在教学过程中，应将传统的消渴与现代糖尿病分别阐释，有利于学生对具体概念的理解，避免中西医理论的冲突。

3 病因病机

现代糖尿病主要表现为两大类型，即肥胖型和消瘦型。其中肥胖型 2 型糖尿病以肥胖为主要特征，血糖升高的同时常伴有高脂血症、高血压病、高尿酸血症等多代谢紊乱，这是由于长期过食肥甘厚味等饮食，嗜酒吸烟等不良习惯，缺乏规律锻炼运动而导致的饮食水谷郁滞，郁久化热而成，将其归属“脾瘅”范畴。其病机以“中满”为病理基础。消瘦型糖尿病是以消瘦为主要特征，包括 1 型和部分2型糖尿病，其发病多与遗传、体质、情志等因素相关，应归属“消瘅”范畴。此外，此病病程迁延日久，可也出现脏腑亏损、阴虚燥热、阴阳俱虚、变证百出等情况，如出现肺痨、雀目、耳聋、疮疖、中风、水肿等，在教学过程中需单独讲解。

4 诊断与鉴别

4.1 诊断

①症状：多饮、多食、多尿及形体消瘦。也有以并发症就诊后诊断的，或无症状，体检时发现本病。②体征：早期病情较轻，大多无明显体征。病久则出现大血管、微血管、神经、肌肉等各种并发症。③理化检查：参照中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《2022 年ADA 糖尿病医疗护理标准》。

4.2 鉴别诊断

本病需与某些疾病引起的命门火衰、虚阳上越而出现的口渴欲饮水、小便频、消瘦、面色黧黑加以区分。本病饮、食、尿均倍于常人，后者虽口渴而不多赢，甚至食欲不振。本病尿量多，尿中有甜味或泡沫，后者虽尿频，但量不多，且尿色清无甜味。本病舌红苔腻较多见，后者舌淡脉缓可供鉴别。本病需与瘿病相鉴别，瘿病的发病以情绪易激动、食量增加而日益消瘦、心悸、眼突、甲状腺肿大为特征，多见于青壮年妇女，与糖尿病的发病特征有明显差别。

5 临证要点与分型

糖尿病的自然演变过程可分为“郁、热、虚、损”四“态”。“郁态”代表糖尿病前期或早期，多数患者无明显症状，但以多食少动，体质量增加为主要表现。在教学中要着重讲解其病因是由于饮食没有节制而导致的食郁中焦，脾胃不和，因此除了药物干预，生活方式的改变对这一阶段纠正血糖失衡状态尤为重要。“热态”代表疾病的发生，即糖尿病期。教学中重点讲解其病因是由于郁态不解，久而化热而成，其中肝胃郁热证型最为常见。治疗时应着重调理中焦脾土，采用益气健脾、补脾清胃、疏肝和胃等法。“虚态”代表疾病的进展，为糖尿病中晚期。教学中应向学生强调这一阶段的形成是由于前一阶段火热未除，耗散脏腑元气导致的气阴两虚，阴阳两虚，同时痰浊瘀血等病理产物积聚。因此病机复杂，虚实夹杂，治疗须辨清主次，虚实兼顾。“损态”代表疾病的终末，即糖尿病后期。授课时着重讲解慢性并发症期的诊治，其形成原因多为脏腑衰微，久病入络导致的络损和脉损。病机为气血津精虚损，脏腑功能衰微。临床治疗上在益气、滋阴、温阳或清热的基础上，加用虫类药活血通络，灵活辨治。临床辨证即在此四阶段态势之下，依据患者具体临床表现的不同进行细分证型，见图 1。

 图 1 “态靶辨治”理论授课法指导下的消渴-糖尿病中医临床辨证分型

6 将态靶辨治理论方法引入中医教学过程中

“态靶辨证”理论由仝小林院士创新性提出，为了提高现代中医临床疗效强调在中医临床与教学中以中医“调态”为基础、借鉴现代医学研究成果的创新辨治体系[8]。“态”是疾病某阶段的整体概括，机体所处的环境一旦出现阴阳失衡所表现出的即为病态。“靶”包括病靶、症靶及标靶，强调中医用药的精准性[9]。态靶辨治理论是重视以疾病的时间轴为特征的整体观，而中医传统“病-证-症”辨证体系中，其“病”名如咳嗽、黄疸、胃痛等只是对症状和体征的命名，其采取的辨证论治的“证”多数强调的是刻下之状态，其“症”关注的是病人当下的主诉及相关四诊信息。相比之下，态靶辨治将疾病的某阶段整体概括为“态”，每一种态势下疾病的表现状态相似，在“态”下细分不同的“证”，可以说“态”囊括了不同“证”所表达的某一共同阶段，表达疾病的总体转归趋势，包括仅理化指标异常而无症状之“态势”、有主诉四诊信息的刻下症之“状态”、有疾病发展之“动态”三重含义。此外，态靶辨治理论还提高了中医辨证的精准性，在传统中医与现代西药药理的作用特点上引申了中医学“靶”的概念，其内涵包括对疾病具有特定疗效的“病靶”，对临床症状具有特定缓解效果的“症靶”，对检验、影像学指标具有特殊疗效的“标靶”。这与传统的中医辨证论治只注重证候改善而忽略理化指标的结果不同，对现在中医疗效的评价也相应提供了依据与更高的要求。

总之，将态靶辨治这一理论授课法引入本科中医教学中，有助于更好地阐释传统晦涩难懂的中医概念，提高授课效率与质量，使学生对中医病机的理解更加清晰，达到学有所获、学以致用的教学目的。“态靶辨治”理论授课法将传统的中医教学内容与现代中药药理研究成果相结合，在完整继承古人宝贵经验的同时，充分利用现代中医研究的成果，这种创新教学法有助于中西医贯通型人才的培养[10]；在临床带教中强调中医治疗需要以态为基础立方，以靶为参选药，培养学生中西医慧通思维，在提高临床疗效的同时树立起学生学习中医的自信心。

7 总结

中医内科学课程是学好其他临床专业课的基础，也是中医基础理论与中医临床学科的桥梁课。对于中医内科学的教学改革，有学者报道采用以病机讲解为轴心的圆周式教学方法突出病机的核心地位以提高课堂效率[11]。PBL 结合翻转课堂[12]或者Seminar（研讨式教学法）结合 PBL 教学法[13]在中医院校内科学教学中可在某种程度上实现学生主动学习转变，也有学者将情景模式教学、主动式教学和案例式教学等与网络手段相结合的多元化教学[14-15]应用在西医院校中医内科教学中，有利于现代中医教学的提升。此外，课程思政理念的导入对于提升专业课教师素质修养和品德修养均具有深远意义[16]。在中医学本科教学中，目前难度最大的还是中医临床思维的培养[17]，这是由于学生对中医知识的不理解，加上现代医学技术的进步，使中医教学面对更多挑战[18]，因此为使中医教学更俱认同，让学生掌握中医辨证论治理论的基础，实现中医与现代医学的相互结合，需要在中医教学过程中融入“态靶辨治”理论授课法，以此在保留中医特色思想的同时，在中医教学中融入现代医学思想，能够增强学生学习中医的兴趣，学会现代医学的角度理解中医，实现中医更好的学习与应用，实现多学科的兼容。

“态靶辨治”理论授课法很好的将中医传统理论与现代诊疗思维链接，可更好的构建阐释现代医学诊疗体系下的中医教学模式，在传统中医教学中古代疾病命名的局限性和片面性，使得传统的中医教学模式与现代医学脱节，而“态靶辨治”理论授课法以现代医学的“病”为纬的教学模式改革，重新阐释疾病发展全过程，这种中西医互参的教学模式更加符合现代中医教学的需求与现状，从时间和空间上搭建了现代医学辨病与传统中医辨证的桥梁[19]，有利于学生临床思维能力的培养，较之传统的中医经典理论研习、典型案例分析与临床实践等教学改革模式，“态靶辨治”理论授课法更好的契合现代中医教学改革的需求[20]。本文以“消渴”为例探讨了态靶辨治理论授课法在中医教学改革中的应用，以期为中医现代化的教学方法改革提供更多参考。

参考文献（略）