最近因为看过敏咳嗽门诊，让我再次近距离仔细观察了美国的医患关系以及诊所、化验室和药房的关系。

    在美国看病，病人基本有自己的家庭医生（family doctor）。美国的医疗体系很发达，除了有各种医院系统，还有各种私人医疗机构和个人诊所。美国的医生称作“医疗保健提供者”（health care provider）或“执业者”（practitioner）。根据联邦法规，“医疗保健提供者/执业者"被定义为：医学医生、整骨医生、足病医生、牙医、脊医、临床心理学家、验光师、执业护士、助产士或临床社工州法律规定的执业范围或基督教科学从业者。

    这里的提供者和执业者略有区别，比如我的家庭医生是provider，我这次看过敏咳嗽，正好逢到我的家庭医生休假，因此这个私人医疗机构就安排我家庭医生的一个高级护士给我看病，她属于执业者practitioner，就是她有行医执业执照，不是护理执照（practitioner license），换句话说她也可以在医生不在的情况下给病人诊断（看病情决定）。一般过敏咳嗽等症状她应该没问题，我对她也很有信心。前台在预约的时候就告诉我了，得到了我的同意。我不同意的话就只能和家庭医生另约时间。病人在美国被医生统称为客户（client），从医疗保健提供者到客户这些字眼，您就基本可以看出美国的医患关系。

    给我看病的这位执业高级护士她就是我家庭医生的护士，因此可以接触到我所有的病历。在美国病历是隐私，同一诊所的其他医护人员也无法接触到我的病历。我自从2011年移居华盛顿州，就一直看这个家庭医生（牙科和眼科有另外的医生），因此从我第一次到这个诊所看病开始，所有的医疗记录都保存在这个诊所的电子数据库里。病人也有一个账户，可以通过网络随时登录查看这个数据库里的历史记录。

    我昨天去看过敏咳嗽前，特地去社区医院实验室做了新冠病毒检测，以排除咳嗽是新冠病毒引起的原因。事后通过查看记录，社区医院实验室还给我同时进行了三种流行感冒病毒的检测，检测结果都是阴性。社区医院实验室会把结果通过网络存入我的医疗档案，他们根据我提供的信息，知道谁是我的provider。这为给我看病的医生（这里是这位高级护士）也提供了更多的信息用于诊断决策支持。

    还要说明的是，医疗提供者执业者的诊所（clinic）和化验室（在美国统称实验室lab）以及药房（pharmacy）三者之间没有利益关系。医生只是负责看病诊断，开化验单或药方，病人想到哪里去化验和取药可以自己告诉医生，没有的话医生会推荐，我一般使用社区医院的化验室，因为就在诊所隔壁，走过去几分钟很方便，有的病人想到家门口的化验室化验，或不在同一城市看病的话，回到自己的城市化验都可以。药房的话，我选择离学校最近的一个药房。原则上州里所有的药房都接受医保，所以我可以去州里或城市里任何一个药房取药，但处方药需要医生开药方。

    医生开化验单和药方都是通过电子网络（从我2011年来这里就如此），因此病人只需要直接走到实验室那边，报上自己的生日（一般通过生日查找信息），如果同一个生日有两人以上，再确认姓名，实验室前台会和病人确定provider是谁，以确认化验单的准确。有时候前台会问一下病人的保险属于哪个机构，这都是用于确认信息的，并不查看任何证件。特别是新冠爆发以来，尽量避免人体接触。查验完毕，也是电子签字，然后打印一张化验通知单，病人就拿了这个通知单去实验室（有多个实验室，比如验血的，拍片的，做CT的）做化验。

    我这次还要求这位护士帮我开了检查肾和肝的常规指标化验，然后去医院化验室做了化验。指标已经出来了可以在我的病例记录里看到。某些个别指标略微偏低，超出了正常值范围，我准备在家庭医生退休前见一次医生， 预约排期已经到八月初，让他给我推荐一个专科医生。看皮肤，肝脏，肾脏等都有专科医生，但需家庭医生推荐。

    药房收到医生的药方后就已经准备好了药品，我指定的药房也有我的医保信息和历史记录，等到我药房取药处，药师早就把药品准备好了，同样报生日，然后是名字确认，也不用出示任何证件。医生给我开了一盒甲泼尼龙（4mg一粒，21粒装，出口到美国的，是辉瑞制药的产品，天津制药厂制造，美国市价27.99美元），因为有医保，我自己付了8毛钱。其余27.19美金都是保险支付。药房还给了我一盒新冠自测包说是诊所赠送的。

    在美国，病人看病和化验都无需预付任何费用，没有医保也不用预付，是先救人，后结账。有医保的话诊所和实验室会先和保险公司结算，然后再把保险不覆盖的部分和病人需要共付（co-payment）的部分通过邮件（如果还没选择无纸的话paperless）邮寄给病人，也可以通过我上面提到病人的账户查看，那个账户除了病历外，还有预约支付等功能。药房则是在病人取药时结算。碰到贵重药品而医保没有包含，药房会提醒病人自己决定购不购买，绝不强卖给你。

    美国的医患关系就是提供者和客户的关系，因此客户就是医生的上帝，所以病人和医生的关系也非常融洽，病人也无需专门给医生送礼或请客，医生们都很敬业，他们也很忙。根据有关统计，一个家庭医生每天要看25-35个病人，每个家庭医生负责2000个病人左右。这次我去看病，这位高级护士告诉我我的家庭医生和这位护士都要退休了。她说诊所正在招募新的家庭医生。这个诊所现在有5位医生，每个医生有若干个护士。

    如上所述，美国的诊所，化验室，药房都是互不隶属的各自的机构，而且病人可以自己选择化验室和药房，因此他们之间没有任何利益勾结。也就不存在腐败现象，比如医生开不必要的化验，或高价药等，化验室和药房必须遵照医生开的处方化验和卖药，因此也就避免了乱化验收费和卖高价药的各种怪现象。