人类狂犬病的预防：现状和未来

大型权威学术专著《RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT（狂犬病的科学基础和管控）》的最新版（第４版）于去年５月面世。该书最后一章《第22章－未来发展及挑战（Future developments and challenges）》中，有一小节的内容是“人类狂犬病的预防：现状和未来”。

现简介此小节的内容： 

22.5人类狂犬病的预防：现状和未来

在发达国家,包括北美和欧洲,人类狂犬病并不是一个主要的公共卫生问题,尽管仍有极个别的散发病例继续发生,典型地来源于未被识别的蝙蝠暴露(未能确定蝙蝠的种类)，或属于来自有狗狂犬病流行国家的“进口”病例。

美国免疫接种咨询委员会曾建议，在不能排除蝙蝠暴露的情况下启动狂犬病PEP（暴露后预防）。例如,如果一个成年人曾在一个房间里睡觉,随后在这个房间里有一只蝙蝠飞出来了，此人就应当接种疫苗。然而,最近有大量证据否定这样做的合理性（例如,加拿大的相关管理部门就从来不接受这条建议）。预计未来美国的相关建议将会有所改变。

公众知晓预防狂犬病的干预方法对于防止狂犬病死亡非常重要。在可能的情况下,建议对某些旅行者进行狂犬病预防性接种(Pr-EP),尽管这种建议可能并不总是被采纳。无论是否进行Pr-EP,适当的伤口护理和PEP的应用几乎能100%有效地预防死亡。

狂犬病预防所需的生物制品的高成本仍然是对狂犬病Pr-EP和PEP措施更广泛使用的主要障碍。用于肌肉内接种的疫苗的开发，从早期的动物神经组织疫苗(NTVs)粗制品开始，已经过渡到更安全的细胞培养来源的狂犬病疫苗（CCRV）,在用于PrEP和PEP的情况下都增加了疫苗的有效吸收。WHO强烈建议停止生产和使用狂犬病神经组织疫苗(NTVs)，因为此类疫苗与不可接受的神经麻痹性并发症的风险相关。然而，在一些国家，特别是阿尔及利亚、阿根廷、玻利维亚和埃塞俄比亚， NTV（神经组织疫苗）仍在生产供人使用。事实证明，使用浓缩、纯化的细胞培养和鸡胚疫苗(共同称为CCEEVs)对狂犬病是安全有效的。但细胞培养来源的狂犬病疫苗（CCRV）价格昂贵，PEP需要打四针，还要加上打首针时同时给一个人注射人狂犬病免疫球蛋白的费用至少为1000美元，这还不包括相关的其他医疗费用。显然，这样昂贵的费用对世界上许多国家的大多数人来说是完全无法承受的。因此迫切需要开发新的、廉价的人类狂犬病疫苗。

要有效预防人类狂犬病，要求狂犬病问题严重的国家的政府部门首先要实事求是地承认狂犬病确实是本国的一个重要问题。需要制定战胜狂犬病的综合战略，狂犬病必须得到政府官员应有的重视。对犬类狂犬病的控制是最基本的,需要政府的不同机构间的合作,并需要合理分配必要的资源。

WHO应在解决狂犬病作为全球问题方面发挥关键作用。如果没有指定为“雷达”扫描的目标,狂犬病就得不到它本来应得的重视或资源。”世界卫生大会是WHO的决策机构。该大会每年举行一次,它通过的决议对WHO的活动有非常大的影响。由于亚洲和非洲地区已经过量承担了人类狂犬病的负担，这两个洲占到了全球狂犬病死亡人数的95%以上,人们关注的是通过这些决议满足全球的需要,并可以转化为区域狂犬病控制战略。2018年，在亚洲的尼泊尔举行了一场高级别的狂犬病会议以推进在狂犬病消除方面取得进展。来自亚洲地区18个国家的代表参加了会议，目的是分享知识，并确定在亚洲消除狂犬病的区域战略。在非洲也曾举行过类似的会议，重点是消除由狗引起的狂犬病。WHO和专家委员会商定了控制和消除狂犬病的关键因素，包括疾病知晓、负责任的养狗者、大规模犬类疫苗接种、跨部门合作、适当的伤口处理和获得咬伤后治疗(PEP)。所有WHO认可的人用狂犬病疫苗都是灭活、冻干、安全、有效的， WHO还专门推荐了三种这样的疫苗。关键是所有注册并获得批准的狂犬病疫苗都有优异的安全记录,曾被报告的疫苗接种不良反应是极少的。

因为儿童可能发生未被注意到的狂犬病暴露，而且他们患狂犬病的风险不成比例地比成年人更大(占所有病例的大约一半), 在流行犬类狂犬病国家的儿童应该接受Pr-EP免疫。在15岁以下的儿童中,狂犬病的相对高感染率导致了这项提议，即Pr-EP应该被认为是高危地区的儿科治疗方案的一部分。这样做将简化以后所需的PEP措施,也可能会为不明显和未报告的暴露提供一些保护。可以有把握地认为,只有极少数的这种高易感人群会接受暴露前的预防性免疫接种,而经济因素是主要的障碍。进一步的研究试图将进行PEP的时间缩短到一周,使其更能负担得起和更具有可及性。

在疑似狂犬病暴露后可用的暴露后措施包括疫苗接种和 RIG（狂犬病免疫球蛋白）接种。目标是诱导VNAs(狂犬病毒中和抗体),它可以作为PEP方案的一个组成部分, 针对RABV（狂犬病毒）感染提供保护。VNAs(狂犬病毒中和抗体)抑制病毒复制的确切位置和机制尚不清楚。皮内狂犬病疫苗接种方案的应用正在全球范围内扩大。采用皮内接种可节省疫苗，一只疫苗可给多人接种，而WHO关于在6小时内使用完复溶疫苗的要求使这种接种方案只适用于较大的诊所，这些诊所每天都会遇到多个需要进行PEP的病例。需要进行更多的研究来评估疫苗接种计划，从而节省成本。研究成果集中于开发新型疫苗，这些疫苗可能通过病毒糖蛋白的过表达（overexpression）减少所需的临床就诊次数。

在小鼠和犬类模型中，一种活的减毒的含三个糖蛋白的RABV（狂犬病毒）变种已被证明用于Pr-EP是有效的。这种减毒活病毒疫苗在脑脊髓膜内给药后能够在小鼠CSF（脑脊液）中诱导狂犬病中和抗体，并可能在未来进行PEP时具有价值。

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Anthony R. Fooks & Alan C. Jackson主编，《RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT（狂犬病的科学基础和管控）》，简称《狂犬病(Rabies)》。该书最新版（第４版）共有22章，732页，由Elsevier Inc.旗下的学术出版社（Academic Press）出版。https://books.google.com/books/about/Rabies.html?id=YeXEDwAAQBAJ