“1/3的癌症患者是被治死的”，这一说法虽有夸张，但并非空穴来风。在癌症医学领域，“过度治疗”、“试错治疗”、“治疗不足”及“误诊误治”这些现象都有存在。多数情况下，这些不利于疾病康复甚至适得其反的现象与主诊医生的业务能力不足有关。抗癌治疗多数效力强劲，其本身具有致残有毒有害的特点。治疗的难点在于，达到目标疗效的同时又必须将治疗伤害控制在可以耐受的范围之内。偶尔这种风险会失控，从而导致严重的不良事件。

＜典型案例＞
　　一位55岁男性公务员，因腰痛就诊，经CT检查发现“L2椎体转移瘤及肺部肿瘤”，经肺穿刺活检病理诊断为“右肺低分化腺癌”。行姑息性化疗并唑来膦酸、吗啡缓释片抑制癌细胞增殖及其导致的腰痛。一线“多西他赛+顺铂”及二线“培美曲塞+顺铂”化疗，均经影像学检查显示病灶进展。转诊于某肿瘤专科医院复查病理切片，诊断为“右肺小细胞癌”，遂行三线EP方案化疗。治疗期间，患者一直口服吗啡，并发便秘症状。在第2程化疗前一天晚上，患者出现腰痛加剧伴腹痛，一般状况变差，卧床不起。主诊医生查房时考虑骨转移所致，化疗如期执行。化疗第1天晚上患者出现休克，急行抢救后送入ICU，经影像学证实为消化道穿孔。家属放弃手术，患者于次日死亡。
　　
　　1999年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）发表了题为“孰能无错．建立更安全的健康照护系统”（To Err is Human：Building a safer health system）的调查报告，推算出美国每年约有44，000～98，000人死于医疗错误。2000年，英国卫生部宣称有10％的住院患者遭遇不良事件，全英每年发生不良事件达85万件；丹麦、新西兰和澳大利亚也发表了类似的报告。我国尚无系统研究，但于2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件就已达170万件。

　　抗癌治疗风险无处不在
　　IOM这篇著名的文章发表后，美国国会立即行动起来，召开了专门的听证会。5年后，JAMA杂志发文指出，5年来患者安全状况受到广泛重视，一些积极的改进措施已经在发挥作用。国际公认的医疗服务业评审金标准JCI，更将其50％的内容直接指向患者安全。近年来，“医疗缺陷”改进、“医疗过失”防范不断被受到重视，其实质即是规避医疗风险，确保医疗安全，防止医疗纠纷及医疗事故。
　　抗癌治疗具有较高的不良事件发生率，在并不少见的情况下，其疗效甚微或者毫无效果，而副作用却给饱受折磨的患者以雪上加霜的打击。一些极端的情况下，治疗相关性死亡触目惊心：死于全肺切除术后的呼吸衰竭及化疗后的严重骨髓抑制、放射性同位素治疗后的骨髓衰竭。另外，不少癌症患者存在语言能力、理解能力甚至神志上的障碍，甚至处于药物镇静状态，这些均可导致自我保护能力减弱，从而具有较高的医疗意外隐患。
　　手术是一把双刃剑
　  手术这种古老的疾病治疗手段，只有到近代其术后死亡率才降到可以接受的范围内。5000年前古埃及的乳腺癌切除术后，多数患者会死于术后感染。胃癌手术开展早期死亡率非常高，1881～1887年达到64.3%，到1932年下降为10%左右，1950年降至2%，目前为1%左右。
　　多数根治性手术甚至姑息性手术会导致较大解剖及生理机能改变，比如淋巴结清扫术或扩大切除术。创伤巨大的手术，具有更高手术死亡率。全胃切除术的手术死亡率直到1988年才降至5%以下，而胃癌合并脏器切除术的手术死亡率则仍高达5.9%。梅奥诊所曾对一些身处绝境的骨盆恶性肿瘤患者开展了大切除重建手术，虽然有一流团队的支持治疗，但由于创伤巨大，术后死亡率仍达到40%以上。
　　放射治疗有风险
　  在不少癌症得以被控制或者治愈的同时，放疗也导致了不少副反应，少数是致死性的。一例肺癌患者，放射性治疗后癌症病灶得到控制，但是不久之后因严重的放射性肺炎而死亡。一例鼻咽癌患者，在癌症被治愈后继发了放射性脑病及继发性癫痫。在一次癫痫发作时，患者仰面摔倒导致颅内出血，开颅手术并不能挽救他的生命。
　　随着质子、重粒子放疗及适形调强放疗技术的广泛使用，放疗损伤已经显著减少减轻，严重不良事件虽然罕见但仍不容忽视。
　　警惕药物不良反应
　  是药三分毒， WHO甚至认为全球约有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不不合理用药。在所有药物不良反应事件中，1%是致死性的，12%危及生命，30%极为严重。在一些极端的案例中，药物不良事件导致的伤害正如美国学者Thomas J Moore在《致命的药物》所揭示的一样，是令人震惊的。国外学者的调查称，相当数量的临终期癌症患者在死亡前3个月内仍被继续使用已经毫无疗效的抗癌性化学治疗。　
　
　　精细化管理的基本思想及应用
　　精细化管理源于企业管理理念，有助于服务质量的精细化。它将科学化管理分为三个层次：规范化、精细化、个性化或者个体化。医疗服务活动复杂而多变，现代医疗活动具有一定的事故率早已为公众所熟知。最大限度地减少差错，控制其演变为事故，切实提高患者安全性是医疗服务质量控制的主要内容。精细化管理被引入医疗服务领域后，已经产生了积极的正效应。对癌症医学服务而言，其三个层次递进的理念正好与当前临床肿瘤学发展方向不谋而合。
　　１. 规范化治疗是患者安全的基本要求
　　这里所称的规范指的是临床医学的基本原则，基本操作流程及各专科诊治指南性文件。国内外关于医疗差错过失及医疗事故的调查表明，相当比例的事件本来是可以避免的，其中一个重要的原因就是违反基本规范。比如注射部位的错误导致坐骨神经损伤，忽略过敏史导致过敏药物被再次使用等。
　　经历上百年的艰难探索，现代癌症防控体系最终被建立起来。与之前混乱的经验性试错治疗模式相比，肿瘤治疗终于进入了强调证据与规范的循证医学时代。ASCO、NCCN、ESMO等国际知名肿瘤学术组织是规范性的指南性文件的主要制定者，其中NCCN指南系列已经得到世界各国的普遍认可。卫生部门为规范癌症治疗，也出台了主要恶性肿瘤的诊疗规范。值得注意的是，即使在美国，NCCN指南的完全执行率也较低，仅仅15%左右。中国也有着类似现象，某国内知名学者曾在《Lung Cancer》发表一篇多中心调查称，目前我国肺癌化疗规范率不足三成。我国情由于医疗机构及从业人员之间的巨大差异性，规范化的道路必然漫长而艰辛。
　　医学的基本原则需要严格遵守，它看似简单，往往是在无数次流血事件中得来的。一位在肿瘤外科领域十分知名的专家，在手术台上不顾器械护士强烈反对，一意孤行，在未能点齐纱布的情况下关闭了腹腔，最终导致术后腹痛而再次开腹取出遗留纱布的过失。
　　２. 精细化管理是提升治疗安全性的基础
　　治疗安全性显著和精细照顾相关。英国一项调查显示，星期五做手术的风险要比星期一高出44%，星期一做手术风险最低，然后逐日增加，在星期五达到风险最高点。分析认为，风险与术后的最初48小时是否能得到良好的术后照料有关。在癌症治疗领域，体重测量看似简单，但是如果记录错误差之甚远，则可能导致因化疗药物剂量超过规定标准的中毒性死亡。电刀使用需要禁忌酒精类易燃敷料，在一则手术事故中，电刀火花点燃了手术切口区的碘酒敷料。
　　流程管理、临床路径及PDCA戴明环管理方法等精细化的管理工具可以显著减少差错或过失等危害患者安全的事件发生，值得推广。
　　海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有30次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。千里之堤，溃于蚁穴。安全隐患静静地存在于日常繁杂的医疗活动中，只有及时发现先兆，从轻微事故抓起，才能最大限度地减少医疗风险。
　　３. 个体化治疗是患者安全的最高境界
　　在规范化精细化的评估与管理的基础上，个体化或者个性化治疗才是治疗的最高境界。一位局部晚期肺癌患者，经某大型医学中心及解放军总院的胸外科专家会诊后均认为手术风险高，无治愈可能。然而某知名胸外科专家经仔细研究病情后认为可以安全手术，最终她获得康复。术后五年来，她不但愉快地继续工作，还做出了不少成绩。这一案例以精细化管理为基础，最终真正实现了“患者安全”的目标。由于生物技术的迅速发展，基因分子鉴定和影像学、病理学及综合病情评估一样成为个体化治疗中精细化评估的基础，而且更为客观。在循证医学和分子医学基础上建立起来个体化医学（Personalized　Medicine）发展正劲，势必替代当前主流的试错式经验性诊疗模式，为患者带来革命性的安全保障。
　　患者一方偶尔会在医疗安全中发挥作用，比如可以发现“过敏性”或者“高糖性”用药错误，从而防患于未然。另外“智慧医疗”的概念在迅速发展，人工智能等信息技术已经进入临床医学，信息系统的智能化程度已经在合理用药甚至辅助决策上发挥重要作用。

<结语>：纪念斯隆.凯特琳癌症中心（MSKCC）的知名科学家Lewis Thomas教授之所以将医学是称为"最年轻的科学"，正是因为现代医学不够完善，甚至太多缺陷。癌症化疗有严格的适应征，围化疗期应严格精细化管理，才能最大限度地减少化疗相关性严重并发症。临床医生想当然的一个轻率决定，违反医疗常规，忽略观察义务，最终往往会酿成一场事故。我国著名医学家张孝骞常说： “勤于实践、反复验证、如临深渊、如履薄冰”，并将“戒、慎、恐、惧”奉为座右铭。不禁感叹，如今世风浮躁之下，我国能有几人尚存如此严谨精细的职业态度啊！