<引言>：癌症的演化与转过是一个过程，不同发展阶段其治疗目标和策略均有所不同。一旦诊断明确，首次治疗前应详细评估病情，并由具有丰富经验的医生主持相关专业会诊后制定出较为完善治疗方案，以最大限度地减少治疗失误。复发患者的治疗决策应参照首次治疗的程序，首先应考虑治愈的可能性。抗癌治疗方法本身具有伤害性的一面，严格评估治疗耐受性及加强病情监测和支持治疗能够最大限度地减少意外事件。无法治愈的患者应以延长生存期和缓解症状为治疗目标，抗癌性治疗的应用力求谨慎，保护机体的康复能力更为重要。抗癌治疗不再有效时，治疗目的在于症状控制和尽力保持机体生理功能。临终期治疗的目的在于缓解死亡前的痛苦和保有做人的尊严。康复性治疗的治疗目的在于保护和调整机体的内在潜能。

＜典型案例＞
　　一位27岁的男性IT业精英，在一次例行的体检中被发现有肝脏S8约1cm大小的病灶，MRI及超声均考虑为肝癌。肝功能正常， HBV-DNA显示较高的复制水平。经MDT会诊后，专家们认为，癌灶位置较深，使用超声引导下的射频消融是最佳的治愈手段。患者认为只有手术才可以彻底清除病灶。专家意见认为，癌灶病灶小位置深，癌灶定位也存在困难，肝段切除损伤大；而消融不仅可以准确定位并彻底灭活癌灶，尚具有损伤小、安全性高的优点。患者最终选择了消融治疗，术后次日暗自庆幸自己的选择正确。原来，就在患者手术当夜，同室一位病友因手术切除肝癌后腹腔内大出血被半夜紧急拖进手术室抢救。术后，患者选择了长效干扰素抑制HBV，半年后病毒DNA不再被检测到，降低剂量坚持巩固至一年半后停药。患者术后格外重视健康，日日锻炼太极拳，对饮食和休息也极为讲究，现已无病生存5年。

　　癌症是一大类异质性疾病的总称，如何准确地评估病情选择适宜的治疗方案是治疗的成功所在。其生物学行为、病灶扩散速度、范围与周边组织的关系及宿主全身机能状态是癌症病情评估的关键信息，其中TNM分期是国际通行的评估指标，对治疗目标和方案的选择具有重要指引价值。治疗的首要目标在于获得治愈，即无病性长期高质量地生存；其次的要求是带病长期生存或者带病生存且有较高质量的生活；最后的目标是恶性肿瘤不断发展，唯一可做的事情是尽量去控制患者症状。虽然多数症状的疗效并不好，但是不少人从症状控制中获益。事实上，谨慎地评估病情，个性化地选择适宜治疗目标和治疗手段才是癌症治疗的艺术所在。
　　1、初始治疗：充分评估病情，适宜治疗，尽最大的可能去治愈。
　　首次诊治至为重要，早期发现，合理治疗会使患者最大限度地获得康复机会。癌症一旦确诊，其后能否得到合理的治疗关系到疾病的最终转归。手术、放疗及药物治疗的合理使用能够使得治疗效益最大化，使得绝大多数早期癌症获得治愈。对于复杂病例或者中晚期病例，采取个性化最佳治疗策略，也能够使得部分病例获得治愈效果。多学科协作模式对于病情复杂的患者至为重要，能够提供团队化合作的最优化治疗决策。对于复杂的疾病或者治疗手段，选择一个优秀的主治医生和团队极为关键。例如，国内接受胃癌外科治疗的患者仅有2成是以D2根治术治疗完成的。虽然并非所有胃癌手术者能从该创伤大技术要求高的手术中获益，但有研究显示D2根治术可以最大限度地提高手术治愈率。
　　做好过度治疗和治疗不足之间的平衡，设计一个适宜的抗癌性治疗方案，有时候并不是一件容易的事情。过度治疗可能会导致严重的治疗相关不良事件，甚至危及生命。治疗不足则会使患者失去治愈或者疾病控制机会。多数治疗失当是由于主治医生的决策失误所致，少数情况下由于患者和家属对癌症本身或者对抗癌治疗的副作用过度焦虑所致。
　　2、辅助治疗：乘胜追击的追加治疗，为减少每一个可能的复发而努力。
　　辅助治疗指根治性手术后的辅助药物治疗（化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗）或辅助放疗，这些治疗被医学研究认为具有进一步改善治疗后生存率的作用。根治性手术治疗后虽然已经不能检测到有癌灶，但是仍有可能存在当前医学设备不可检测的转移癌。例如，即使是原位乳腺癌无淋巴结转移者，也有一定的五年内死亡率。人们发现，即使在原位癌阶段，人体原发灶之外也可能存在可经特殊的分子生物学方法（如免疫组化或者PCR等）检测到的癌细胞转移。在大约10~20%保乳术后的癌周乳房组织中，可以被发现有癌灶残留。
　　将有限的获益人群从总体人群中分离出来一直是临床肿瘤学家们努力的目标。通过TNM分期和危险因素分层、年龄及预期寿命有助于提高获益人群比例。后基因组时代，分子生物学技术被认为是最有希望改变目前这种盲目辅助治疗现状的技术之一。
　　3、支持治疗：保障治疗安全，减少治疗伤害。
　　有害性是抗癌治疗本质属性之一，失控的抗癌治疗具有一定比例的严重不良事件的发生率，甚至会导致死亡或残疾。为减轻抗癌治疗伴发的毒副反应，需要细致的围治疗期评估和机体骨髓肝肾心肺等重要脏器功能监测。骨髓功能的严重抑制、肝肾功能异常、消化道功能瘫痪都有可能出现。甚至有一些既往病毒慢性感染者体内的病毒因免疫力下降而被激活，发生所谓的化疗相关性肝炎病毒再激活。这些不良事件只要发现及时，绝大多数可以被有效控制。
　　化学治疗会导致一些不常见的并发症，消化道淋巴瘤可能会在化疗期间出现胃肠穿孔，敏感性肿瘤出现肿瘤溶解综合征，当然也可能会出现过敏性休克。外科术后的检测非常重要，外科医生们常常会选择到ICU密切观察，以及时处理术后恢复期间出现的危重并发症。而放疗导致的上消化道功能障碍如果得不到及时有效的干预，患者将会首先死于营养衰竭。
　　4、症状控制：为缓解痛苦做最大的努力
　　由于癌灶侵袭转移导致的症状在晚期癌症的表现极为复杂，学界称之为“症状群”。不少可控性症状在给予干预后能够有效缓解患者的痛苦，医务人员决不能不能武断地认为“都已经是癌症晚期了，任何治疗都是无效的。”。临床上不少晚期肺癌的气促症状与肺部感染未控有关，有效的抗感染治疗常可以使得患者的症状得到完全缓解或者改善。
　　症状控制是一种专门的学问，涉及到医学中不同的亚专业。国际上有专门的专业组织指导医务人员去掌握这些复杂的知识，也有专门的学术期刊来讨论这一主题。作为常见的症状疼痛的可控性非常高，选用合适的药物治疗方案不仅非常安全，而且控制良好率常常在90%以上。阿片类药物如吗啡、芬太尼和羟考酮的使用经验非常丰富，有时需要和其它辅助药物搭配，极少数情况下需要非药物疗法控制难治性疼痛。这些镇痛措施的综合使用几乎可以控制所有的疼痛，而疼痛是癌症患者最为恐惧的体验之一。
　　症状控制是一种细致化的医疗干预，医务人员需要仔细分析患者的病理生理状态，确认症状的成因及其可干预性。例如癌痛，也要分析病因是癌症侵蚀周边组织，还是存在急腹症或炎症、还是有颅内高压。呕吐需要除外是否合并倡导梗阻，以确定胃肠减压是否可能会给患者带来舒适感。
　　5、康复治疗：重建生活和健康
　　初始治愈性或者疾病控制性治疗后的癌症幸存者面临相对漫长的自我康复过程，这一阶段仍有许多问题需要处理。例如，手术后的残疾康复、放化疗后的一些后遗症等。有研究表明，综合性康复措施，包括适宜的体力锻炼、娱乐及饮食调理及不良生活习惯矫正、心理辅导及生活方式重建等有助于预防复发提高生存质量。北京大学肿瘤医院较早成立了癌症康复会及心理医学科，在癌症康复上做了有益的探索。
　　“郭林气功”是一个有着较长历史的著名癌症康复组织，在群体抗癌及传统医学预防癌症复发及稳定癌症疾病上做了一些有益的探索。MD Anderson癌症中心的研究人员雷久南博士曾深度调查郭林气功康复法，她和解放军总院的教授同样对此种康复法的积极意义给予了肯定。发达国家一线癌症中心非常重视癌症康复工作，成立了以世界各国自然医学为主的整合医学中心及心理康复中心等机构负责相关工作。我国有知名学者认为，康复工作不到位，是我国癌症患者五年生存率徘徊在10%左右的重要原因之一。汤钊猷院士具有丰富的临床和基础研究经历，是国际知名肝癌研究专家。他在一本新书中，回忆人类抗癌历史，结合个人经验，提出了“消灭与改造并举”的癌症治疗观。
　　6、临终关怀：日落西山之时的人性之光
　　临终关怀在近些年已经被更多的医生和大众接受，大众普遍愿意签字放弃临终前无效抢救，这也是国际医学界的共识之一。对不可逆的癌症临终期施行抢救性治疗，已经被视为过度治疗的一种被广受抨击。对临终期癌症患者进行更具人性化的照护仍有很多事情要做，例如放弃那些已经毫无意义的治疗，如：死亡前的侵袭性有创治疗，无效的抗癌性治疗，无效的中医药及免疫性治疗。临终关怀专家们，普遍认为，临终期并不一定需要常规的静脉营养。如果患者不能口服水液，则通过静脉补充适量的水分是必要的。终末期治疗的目的在于缓解痛苦，甚至可以采用姑息性镇静治疗，但那并非安乐死。
　　临终期癌症患者被安排到精心布置的独立病房，可以给一个更加安静的人生告别。现实却是，临终期患者常常在拥挤的病房内去世，不仅缺乏尊严，而死亡场面也必然会影响到同室甚至同病区的患者。身心疲惫的家属常常在患者过世后情感失控，给以舒缓的居丧照护常常可以缓解它们的心理应激。
　　无论医生还是患者及家属，均认为姑息关怀是极其重要的。在晚期癌症的病程中，姑息关怀虽然未必能增加患者生存期，但可以帮助患者增加生存的质量。严峻的现状是，目前我国临终关怀的理念不够普及，不少患者是在不够人性化的医疗服务中离开的。

<结语>：癌症有着特殊的生物学演化行为，在不同的发展阶段有着不同治疗目的。癌症治愈的基础在于，癌灶局限于一个或者几个地方而且可以由局部治疗如手术或者消融、放疗之类彻底消灭，或基本消灭后残余癌细胞可以由药物辅助彻底杀灭或控制。少数几种特殊的癌症即使处于全身广泛扩散期也可能由药物治疗而获得治愈，如淋巴瘤或白血病。后基因组时代，经由组成癌细胞的一些较为特异分子而设计的靶向药物已经改善某些癌症的预后。伊马替尼的出现，使得慢性粒细胞性白血病的长期控制率大幅度上升；而吉非替尼、克唑替尼则有助于某些种类肺癌患者获得更好的生活质量和更长的生存时间。即使那些无法治愈的癌症，也因有效的抗癌治疗药物的出现而可以获得更长的疾病缓解期或稳定期。